患者:本人胫腓骨粉碎性骨折,钢板固定后,医生让多活动增加骨折段压力,请问应该怎样进行活动?河北省衡水市骨科医院汪兆文大夫:功能练习是治疗骨折的重要组成部分,否则会引起不良后果。 (1)骨折早期:伤后1~2周内,患肢局部肿胀,疼痛,容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动。原则上,骨折部上下关节暂不活动,而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的,是促进患肢血液的循环,有利于消肿,防止肌萎缩,避免关节僵硬。 (2)骨折中期:2周后患肢肿胀消退,局部疼痛逐渐消失,骨折端已纤维连接,并正在逐渐形成骨痂,骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,应逐步活动上下关节。动作应缓慢,活动范围由小到大,至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。 (3)骨折后期:骨折临床愈合后,功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼,使各关节能迅速恢复正常活动范围。 动是指肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼;而静则是指骨折局部的稳定。两骨折端在愈合期间要求稳定固定,否则将使骨痂断裂,影响愈合;而患肢肌肉的舒缩活动和关节的功能锻炼,又是促进骨折愈合和恢复肢体功能必不可少的条件。二者的有机结合,相辅相成,辩证统一,是治疗骨折应掌握的原则
好大夫在线:俗语说伤筋动骨一百天,是不是说骨折术后患者都需要静养三个月呢?陈华大夫:骨折的愈合至少需要8—13周,算起来恰恰是三个月,老人常说“伤筋动骨一百天”,这样看来确实是对的。但是实际上很多人对“静养”都有一个误区,认为静养就是休息,躺在床上不动。在医院里很多病人找我开假条,开多久?开三个月。这完全是一种误区。其实有些时候骨折术后病人是可以正常工作和活动的,特别是上肢骨折了,下肢是可移动的,这个时候就可以做一些简单的工作,换个工种、调一下岗位完全可以继续参加工作。2010年我在美国进行创伤骨科的进修培训,见到一个中国人,发生了挺有趣的一件事,他对“静养”的理解代表了我们传统观念中对“静养”的理解,我们看跟美国人有什么不一样。他是大卡车司机,在美国卸货的时候指挥卡车往后倒,结果司机没有看到他,被卡车和墙挤到了一起,造成骨盆骨折。他的骨盆骨折不是很严重,单纯累及骨盆前环,没有累及到非常复杂的骨盆后环,这样的病人实际上是可以负重走路的。因为他语言不通,带我的老师让我去跟他交流,让那个病人明天早晨在康复医生的指导下下地、负重、行走。病人本人和家属特别不理解,“我骨折了需要卧床,怎么能第二天就让我下地呢?”甚至后来这个病人给我提了一个问题,说他下礼拜准备回国,能不能给他介绍一家医院,他去那儿再去休养三个月。其实不是这样的,对于一个骨科医生来说,我们现在做的最主要的工作就是,在病人骨折后让他把骨折的两断端复位后处在同一条线上,给他进行固定,稳定了以后就是让病人早点去活动。早到什么时候呢?术后第二天或术后在疼痛可以忍受的范围之内就可以即刻活动。可见,中国人对“静养”的理解跟现代医学的理解差别是比较大的。好大夫在线:“伤筋动骨一百天”不是说直接躺三个月,那患者是不是可以先休息一个月再开始运动呢?陈华大夫:我们的关节,比如肘关节,如果不活动,一周没有问题,但如果把肘关节固定三周以上,带来的问题就是关节的僵硬。为什么会出现关节僵硬呢?其实,这是机体的一种保护性反应。实际上关节里面有很多腔隙,如果不动,带来的问题就是很多瘢痕组织长进腔隙,填满之后这些瘢痕组织就阻挡了关节活动,这时候就僵硬了。另外,我们在家里做饭的时候可以看到,切开的牛肉表面有一层非常光滑的东西,这就是肌肉的肌纤维,它里面是非常光滑的。如果骨折术后的患者不动或者有一定损伤,如肌肉或肌腱的拉伤、挫伤等,局部组织就会有无菌性炎症渗出,渗出液被吸收后就会发生局部粘连,一旦粘连以后,肌肉就不能够像我们切的新鲜牛肉那么光滑,肌纤维之间位置发生滑动,这时候的粘连就会限制关节的活动。所以锻炼肯定是越早越好,如果等到一个月以后,锻炼就晚了。好大夫在线:骨折术后未愈合时,都需要做肌肉等长收缩运动吗?这种俗称为“用死力”、“攥拳头暗使劲”的运动怎么做?编者注:肌肉等长收缩运动通俗来讲可以称之为肌肉的“绷劲”,就是肌肉在做类似一张一弛的收缩运动时,长度不改变,不产生关节的活动,但是肌肉内部的力量会有增减。陈华大夫:肌肉的等长收缩运动是非常重要的,它最主要的一个作用是促进骨折周围肌肉组织的静脉回流。因为骨折之后肌肉会疼痛,这阶段虽然肢体也会有一定的活动,但肌肉的实际活动量相对减少,这时候静脉回流就会减慢。而局部肌肉静脉的血流速度减慢,血小板就容易聚集,形成血栓。大家都知道,血栓一旦形成是非常可怕的,血栓从血管壁上掉下来,随着血管壁漂,到狭窄的地方就可能拴在那儿,最常见的是引起心梗、脑梗以及肺栓塞。另外,骨折病人术后卧床,等于肢体骨骼失去了重力的刺激,这时候非常容易出现钙质流失。 而等长收缩运动在骨折以后还没有给予固定时都可以做。为什么呢?因为做等长收缩运动时关节是不活动的,肌肉是静止性地收缩,我们有一句话叫做“拉屎攥拳头暗使劲”,就是这种感觉。这时候可以很好地促进静脉回流,预防静脉血栓的形成,同时给予骨骼关节一定力的刺激,可以防止钙质流失。因此,做肌肉等长收缩运动是非常重要的。
骨折以后,病人首先想到的是骨折还能长住吗?什么时候能长住呢?在之前的文章里,我写了骨折愈合的过程,下面我们来谈一下有哪些因素影响着骨折的愈合?其实,这是一个很大,很宽泛的话题,因为骨折的愈合应该是具体问题,具体对待,也就是个体化谈骨折愈合才是最有意义的,在这里,只谈大部分骨折愈合的影响因素!何为骨折?也就是骨的完整性和连续性中断。骨折后,病人首先表现的就是局部的疼痛,肢体活动受限,不能负重锻炼;大多数骨折,都是可以愈合的(除外骨折移位很大的,血供几乎破坏的,感染的等),然而骨折以后却又不同于其他部位(如头部、胸部、腹部等)的外伤,因为我们不仅关注骨折愈合的问题,我们更加应该关注肢体最后的功能(如关节的活动,力量等)如何?因为,我们的肢体是用来帮助我们干活的,如果仅仅是为了骨折愈合,而丧失了应有的功能,那么就相当于徒有外表,而没有实质!所以,骨折以后,需要关注的是骨折的愈合,和最终的肢体功能情况。骨折治疗的三大原则:早期复位、有效的固定、功能锻炼。这三者是密切相连的,这也是骨折后整个治疗的流程!影响骨折愈合的因素有很多,在这里,就简单的谈谈一些方面:1.早期的复位,有效的固定。骨折后,对于没有移位或者是移位不大的骨折,可以先进行固定(如小夹板、石膏、支具等进行固定),因为骨折的愈合,需要一个稳定的环境,如何来制造稳定的环境呢?首先是骨折端的固定;其次是一定时间内避免骨折端的活动,所以,无论对于任何的骨折,他的愈合都需要给他一个稳定的环境,一个修复的时间,切记过早的负重活动。2.骨折端的血液供应情况。血液是我们赖以生存的营养物质,我们人体各器官都需要依靠血液来提供营养,任何血供不好的地方,都会影响我们机体的修复。比如我们常说的心肌梗死、脑梗死等都是血管堵住了,不能供应相应部位血供,而发生了缺血性坏死,最终失去了应有的功能。骨折的愈合,最重要的可以说就是血供了,血供非常好的部位,骨折愈合就快,也容易愈合,比如很多干骺端的骨折,骨盆,椎体等愈合相对快;血供不好的地方,骨折愈合就慢,也容易不愈合,比如股骨颈骨折、胫骨中下段骨折、腕舟骨骨折等;然而,骨折的部位不是我们自己能决定的,是你当时受的外伤决定的,所以,骨折后,血供的情况是由你骨折的部位、治疗方法决定的。关于治疗方法,也是由你骨折的严重程度、骨折的部位以及医生来决定的;比如我们现在的微创手术,髓内钉固定,外固定架,MIPPO技术,有限切开复位固定等都是尽量避免骨折端周围血供的破坏,为骨折的愈合提供一个良好的生物学环境。3.骨折端的固定。我们知道,有一些骨折,是不需要手术的,可以通过石膏、支具等固定一段时间,给骨折端提供一个稳定的环境和修复的时间,自己就愈合了;然而大部分的骨折,又是需要手术治疗的,很多人可能是很排斥手术,一提起手术就会莫名的害怕,因为要在自己身上动刀子,就像我们平日里在动物上动刀子一样,然而我们人又是区别于动物的,需要手术的骨折,如何没有去治疗,那么可能骨折会不愈合,愈合的慢,畸形愈合,不能早期功能锻炼导致关节僵硬等问题;那么骨折后,治疗的方法有很多,不同的治疗方法,对于骨折的愈合也是有影响的;那么骨折端固定以后,根据骨折固定的强度,可以早期的做关节的屈伸功能锻炼,但不可以过早的下地,负重干活等;因为过早的下地及负重干活,可能会导致骨折不愈合,内固定的松动及断裂等问题;所以,做完手术后,什么时间可以下地,什么时候可以负重锻炼,要由医生告知,切记盲目的锻炼。4.骨折的严重程度。对于开放性软组织损伤较为严重以及合并血管、神经损伤的骨折,其实也是血供破坏,会影响骨折愈合;5.感染。骨折端的感染,会导致骨折不愈合;6.年龄。儿童骨折,一般说来,愈合非常快;成人骨折,愈合当然没有儿童快了。7.骨质疏松。何为骨质疏松:一种以骨量减少,骨组织结构退化,导致骨脆性增加,导致发生骨折的风险增高。由于成骨细胞数量不足或者钙质补充不足,将会影响骨折的愈合。不过,这种情况多见于老年人、绝经后的妇女等,所以,这类病人骨折后,最好能把抗骨质疏松的药物用上,同时多食用含钙质高的食物,如牛奶、鸡蛋、豆腐、豆类及海产品等,适当的晒晒太阳等;对于年轻人,正常饮食就够了。8.吸烟。吸烟可以影响骨的正常代谢和局部的血液供应,抑制骨形成,造成骨折端吸收,并影响破骨细胞功能。所以,奉劝吸烟同胞,在骨折没有愈合之前,最好不要抽烟,一旦骨折不愈合,一则下地时间晚,不能早日恢复工作;二则可能面临再次手术。9.肢体营养状况。对于合并糖尿病的病人,往往容易合并动脉的硬化等,影响肢体的血供,一定要把血糖控制好,血糖高,不仅影响伤口愈合,还会影响骨折愈合;对于合并静脉瘀滞、曲张的病人,往往静脉回流不畅,也容易影响骨折愈合;10.适当的活动。手术做完了,不是说一点儿不动就好,恰恰相反,适当的活动,不仅可以促进骨折愈合,还有利于软组织的消肿,改善血液循环,预防静脉血栓等;11.长期使用激素。对于合并有自身免疫性疾病的病人,比如强制性脊柱炎、类风湿关节炎、哮喘等需要长期使用糖皮质激素的病人,会影响骨折愈合。12.饮食。很多骨折后的病人,总是关心饮食的问题,这个没有绝对的要求,大部分正常饮食就够了,对于骨质疏松的病人,可以多加使用含钙质高的食物(如牛奶、鸡蛋、豆腐、豆类及海产品等,适当的晒晒太阳等),骨头汤就算了,尤其是猪骨头汤,不仅不能补钙,反而有抑制钙质吸收,脂肪含量高,也容易导致肥胖;辛辣的食物最好少食用;总之,正常饮食就够了,对于营养需求高的病人,如贫血,营养不良、孩子、孕妇等可以适当的增加营养。13.定期复查。通过定期复查,可以较早的发现一些问题,及时的处理,可能会避免骨折不愈合,内固定的断裂、避免再次手术等。上述影响因素,有些是你可以控制的,有些是你不能左右的,具体到每个病人可能又是不同的,骨折的愈合需要骨折端提供稳定的环境、需要时间,切记过于着急,而做一些本不该做的事情,最后,祝每一个骨折的病人,都能早日康复。
如果一个骨折移位不予手术纠正,骨折愈合后对肢体功能没有影响,那么这个骨折可以不手术,打石膏即可。功能复位多适用于骨干骨折,关节的骨折移位多考虑手术。上肢的骨干骨折功能复位的适应症要多于下肢,如上肢的锁骨 肱骨 尺骨 桡骨远端。下肢骨干骨折移位愈合若造成一侧肢体断缩一公分以上,会对行走功能有影响。至于那些对肢体功能要求不高的年老体弱的患者,功能复位的适用范围更宽甚至包括关节的骨折移位。
好大夫在线:在康复训练的后期,所有没有达到角度的骨折处,是不是都需要使劲掰?比如前臂骨折愈合后进行康复训练没有达到角度,按压会不会压坏?陈华大夫:这个取决于我们手术固定的牢固程度。如果手术过程中,手术医生选择的内固定非常结实,这时候可以去掰去压,但是如果固定得不牢固,就不能够掰,不能够压。为什么?手术的目的是为了给骨折端提供一个坚强的、稳定的环境,但是如果没有提供足够稳定的强度,还用力掰、用力压反而造成骨折端再移位,严重的可造成钢板的再断裂,螺钉的松动,导致手术的失败。任何锻炼都一样,一定要有一个度,过犹不及。好大夫在线:您刚刚提到内固定的材料问题,比如钢板,这么坚硬怎么还会断呢?陈华大夫:再结实的物体也有它的疲劳度。打个最简单的比方,我们小的时候家里没有老虎钳,想把钢丝折断的方法就是反复的折弯钢丝,反复折弯过程中钢丝就热了,然后就会断掉,这就是金属的疲劳度。好大夫在线:既然内固定的钢板会断裂,病人还需要用这个吗?可不可以换更好的?陈华大夫:其实钢板固定对骨折来说,只是为了提供一个辅助的固定方式。随着骨折的愈合,钢板起的作用越来越小,等到完全愈合以后,钢板就没有作用了。但是如果骨折没有愈合,这时候病人还在每天进行活动,钢板可能就会断掉,或在其它相对比较疲劳的地方断裂,比如螺钉的位置。临床上经常会见到不锈钢的钢板断掉的情况。好大夫在线:进行康复训练的时候,很多人认为我能下地了就等于是能负重了,这样理解正确吗?陈华大夫:这个肯定是不对的。我们把病人的负重分成四个程度:第一个是完全不负重;第二个是可忍受的疼痛范围之内负重,这时候的重量大概是5公斤左右,也就是说可以如蜻蜓点水般的脚尖点地;第三种是部分负重,大概30公斤—60公斤;还有一种是完全负重。所以,当病人可以下地时,其实是三种情况,第一种是完全负重,第二种是部分负重,还有就是可忍受的疼痛范围之内的负重,可以想象这三种程度,负重是完全不一样的。怎么样判断负重的大小?在家里备一个磅秤,把脚踩到磅秤上,磅秤上显示的公斤数就是我们负重的重量。
好大夫在线:除了肌肉等长收缩运动以外,在康复训练的时候很多人会觉得是不是不疼就没有效果了,运动的时候一定要疼吗?陈华大夫:那倒不是。所有的骨折术后在活动关节的时候都会疼痛,我们要求这种疼痛一定在可耐受的范围之内,21世纪还是要讲究人文关怀的。疼痛对人体是非常大的一种刺激,已经疼痛了再继续通过锻炼增加疼痛是不好的。那么,怎么办?我们有句话,一定要在疼痛可忍受的范围之内锻炼。比如下肢的负重锻炼要在WBAT(负重的耐受性 - 患者可通过下肢承受的重量容忍)的状态下进行活动。此外如果特别疼痛,可以使用一些非甾体类抗炎药物,这也是非常有帮助的。好大夫在线:使用这种抗炎药物有没有一些副作用?陈华大夫:任何药物本身都会有它的副作用,正确使用应该是没有问题的。好大夫在线:到了康复训练中期的时候,有些人做了三四天觉得没有效果,是不是可以不用做了?陈华大夫:如果病人按照手术医生和康复医生的正确指导锻炼,就不会出现您说的这个问题。这种情况往往是早期没有进行正确的康复锻炼,等于是一定程度上耽误了,原因有几个:一是医生的指导晚了一些;另外,病人本身对锻炼重视不够,把这个时间延后了。但是强调一点,亡羊补牢为时未晚,发现问题尽早克服,一样能够起到作用。但是有一点,如果一个礼拜没有去锻炼,两个礼拜没有去锻炼可能还能够去弥补,如果等到三四个月以后再进行锻炼,恢复就非常非常困难了。这时通过病人自己的主动锻炼可能关节完全活动不开了,需要手术医生重新再去给病人做一个关节的松解手术来实现关节的功能。打一个比方,我们在美国很少见到骨折的病人关节僵硬,但是在美国术后骨不连的发生率比中国人要多得多,这是什么原因?对康复的重视程度和理解程度不一样造成的。好大夫在线:进行康复训练的时候是不是病人想做到哪里就可以做到哪里?需不需要有一个目标?陈华大夫:当然要有一个目标,在活动的时候一定要达到一个目标。比如说踝关节骨折,术后功能康复要解决几个问题:第一个问题是正常步行,这是最基本的;然后是爬山、上楼梯,实现这项功能最重要的一个要求,就是病人踝关节能背伸20—30度;第三个功能是下蹲,过去没有坐便的时候上厕所都是蹲茅坑,蹲下要求我们的踝关节背伸达到30度甚至更多,达不到这个度数,下蹲这样的动作就做不了。所以踝关节手术后的病人最重要的一个目标,就是踝关节的背伸度数一定要达到跟另一侧的正常肢体相同的度数,踝关节的背伸,踝关节的跖屈两者达到一样的目标。好大夫在线:进行康复训练的时候,很多人会给自己规定一个目标,比如今天踝关节屈伸多少度明天一定屈伸多少度。一定要有这么细的目标,还是有一个长远的目标就行了?陈华大夫:我们的目标分成两种情况,第一种情况是术后第一天,手术医生和康复医生在给病人做踝关节被动活动的时候就已经达到了这个目标,以后的目标只要维持这个现状就可以了。还有一种情况,病人早期没有接受正确的康复指导,做这些弥补工作的时候,就要有一个目标。因为不可能一下子把病人踝关节的背伸推到30度,一个是病人受不了,另外就是这个力量非常大,反而会出现新的附加损伤,最严重的就是出现踝关节软骨的剥脱。这种损伤非常严重,反而造成病人新的疼痛和痛苦,成为医源性的损害。这就跟我们的治疗初衷不一致了,所以锻炼还是需要循序渐进,一点一点来。好大夫在线:很多患者家属心里很急,使劲扳、压,对疾病来说没有帮助反而是有害的,可以这样理解的?陈华大夫:对,可以这样理解。
踝关节韧带损伤焦晨 郭秦炜 胡跃林北京大学运动医学研究所,北京大学第三医院一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一,每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来,每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生,中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7~10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤,4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤,其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁,通常为15~19岁,年轻运动员中发生率为10%~30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异,详见表1。表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状,这些症状的存在导致患者的活动受限,大多数患者伤后较伤前运动水平下降,甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态,易致反复扭伤和疼痛,严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳,外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%,以距骨软骨损伤为主,多数位于距骨内侧关节面,但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加,内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一,其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖(一)内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带,由前至后呈扇形稳定踝关节内侧,是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层,深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面,包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻,限制距骨外翻、旋前以及前移。(二)外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成,由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1.距腓前韧带 起自外踝前缘,向前下斜行止于距骨颈外侧面,厚2~2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行,与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2.跟腓韧带 起自外踝尖,向后下斜行止于跟骨外侧面,位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3.距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝,水平向后止于距骨后外侧突,是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤,在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。(一)外侧副韧带急性损伤1.损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂;如果损伤暴力持续,跟腓韧带随后断裂;距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2.损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分,又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部,所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时,关节腔与腓骨肌腱鞘相通,按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起,此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同,可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤,关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂,轻度不稳定;韧带完全断裂为III度损伤,同时合并明显的不稳定。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。(2)体征:①压痛:压痛点主要在踝关节外侧,即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括:距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷,即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带;趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节;第5跖骨底为腓骨短肌的止点,找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后,韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验:重复损伤动作,将足被动旋后,外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛,提示副舟骨损伤,或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验:目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端,一手握住足跟,使距骨向前错动。两侧对比,如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂,跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验:将踝关节被动内翻,如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3.合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤,包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。4.辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI。(1)X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折,踝穴位可除外下胫腓韧带损伤,应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角较对侧大于5度,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离,正常踝关节距骨前移距离不超过3mm,如果距骨前移距离大于3mm,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现,这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。(2)关节造影或腱鞘造影:用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时,注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部,因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘;反之,如果将造影剂注入腱鞘,跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查,而且假阳性率和假阴性率较高,所以不需要常规进行。(3)MRI: 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号,而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰,表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5.鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6.治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。(1)保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息(患肢制动)和抬高患肢;疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动,逐渐负重行走,并进行肌力练习;疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动,例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。(2)手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现,距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时,保守治疗约58%的患者疗效满意,而手术治疗满意率可达89%。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起;当韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时,应进行关节镜探查,取出关节游离体。术后石膏固定3周,早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。(二)内侧副韧带(三角韧带)急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5%,通常和其它损伤同时存在。1.损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2.损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见,通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折,下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。(2)体征①压痛:内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验:重复损伤动作,将足被动旋前,内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验:检查方法同外侧副韧带断裂,区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作(图8)。(3)辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移,如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm,可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角大于10度,可诊断韧带断裂。②关节造影:三角韧带完全断裂时,踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查,不需要常规进行。③MRI:踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分,而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形,由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。(4)鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。4.治疗(1)保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见,通常损伤较轻,仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时,如果闭合复位后踝穴恢复正常,并且无弹性抵抗,可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周,此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查,确保下胫腓联合无分离。(2)手术治疗 如果合并下胫腓分离,闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起,如果有症状,首先应该保守治疗。(一)踝关节外侧慢性不稳1.病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复内翻或旋后扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节松弛、活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时,X线可见增生骨赘。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。(4)鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3.治疗(1)保守治疗 主要是进行肌力练习,例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗,术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周,然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种,可分为3大类。①韧带短缩:例如改良Brostrm法,在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带,然后重叠短缩缝合,并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位:例如Karlsson法,暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点,将韧带附着点连同骨膜切下,向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣,在韧带原止点的后侧和近侧钻孔,将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带:可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法[8]。(二)踝关节内侧慢性不稳1.病因 由三角韧带陈旧损伤引起,较少见。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复外翻扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:常规X线检查多正常,内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度,即可诊断踝内侧不稳定。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。(4)鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见,Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中,只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。3.治疗(1)保守治疗 以肌力练习为主,包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开,再将其重叠缝合,达到紧缩韧带的目的,方法简单,效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。
踝泵是Ankle pump直译过来的。Ankle,是踝,踝关节,俗话说的脚腕子;pump,就是泵的意思。这个练习的作用就是通过运动踝关节,让负责踝关节运动的小腿肌肉收缩和舒张,起到象泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回流。对于手术后是至关重要的! 手术会对局部组织造成刺激,可能需要切口、打孔、复位、固定、缝合等等,还可能需要使用内固定的钢板螺钉之类。肢体在手术之后,会因为这些创伤刺激引起的循环障碍而肿胀(凡是做过手术的,都会知道有这个现象)。 肢体远端的循环就更差,新鲜含有养分的血液流不过去,局部有炎性物质和代谢产物的血液流不回来,所以炎症消退就变慢,组织的生长修复也得不到充足的营养;还会因为肿胀对组织产生的压力而加重疼痛;同时因为手术之后的制动,血流变慢,血小板在血管的周边停留和集聚,就很容易形成血栓等。 下肢的肿胀既然危害这么大,自然就要找到对抗它的方法。有一种通过充气产生压力的仪器可以在体外促进下肢的循环。它象是一条厚厚的棉裤,套在腿上之后,仪器就将自动按顺序充气,先是脚,再是小腿,再是膝关节,再是大腿,之后放气,再从头来充气施加压力。这样就相当于在体外进行从下到上的柔和地挤压,来帮助远端的血液和淋巴回流。 但是这种方法有很多局限性。首先,这是被动的运动,下肢的肌肉没有活动,促进循环的效果就要差很多。而且因为对肌肉只是挤压,不会增强肌力。肌肉的活动可以挤压血液回流这是众所周知的,每平方毫米横截面积的肌肉中就有500多根毛细血管。还有,如果疼痛非常剧烈,就不能使用,因为充气压迫再柔和也是在不停地刺激,会增加疼痛。另外,如果腿上打着石膏或者夹板固定,或者是不方便搬动,就彻底没法用了。 为了能更好地促进循环,帮助消退下肢的肿胀,同时还要能够活动小腿的肌肉,尽量避免肌肉萎缩,就要进行前面说的“踝泵”练习了。 这个练习看上去很简单,就是主动屈伸踝关节。也就是躺着或者坐在床上不用动,大腿放松,然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内,尽最大角度地勾脚尖(向上勾脚,让脚尖朝向自己)之后再向下踩(让脚尖向下),注意要在最大位置保持10秒左右,目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节,最好每个小时都能练习5分钟。注:小腿之下垫的软垫是为了拍照的时候能更好地显示踝关节的动作,实际练习的时候直接做脚腕子的动作就可以,是否垫东西根据什么体位舒适便于发力自行决定。 在我们屈伸踝关节的时候,小腿的肌肉就会收缩和放松。跖屈(脚尖向下踩)的时候小腿三头肌收缩变短,胫骨前肌放松伸长;背伸(向上勾脚尖)的时候胫骨前肌收缩变短,小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就象泵一样把血液和淋巴液挤压回流,放松的时候新鲜的血液就又流进去了。这样,整条腿不用动,只是屈伸脚腕子就可以促进整个下肢的循环。 也有人提出可以让踝关节不只是屈伸,还要绕环,因为这样活动的肌肉更多。也就是说把踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”,对于增加股静脉血流峰速度的方面要比单独进行踝泵练习更好。但实际练习的时候可能会由于绕环动作影响屈伸动作的幅度,或者会感到疼痛明显。所以如果愿意,可以增加绕环动作,如果是体力不好或者会觉得增加了疼痛,只做屈伸动作就可以达到效果了。 以上说的这些,就是“踝泵”练习的原理、作用、和方法。这个练习看似简单,但是对于预防及帮助消退下肢伤病、手术后肿胀的作用非常大。最好的是,因为活动量很小,身体和腿都不用动,只是脚腕子在动,所以非常安全。除了踝关节本身的手术不能练习以外,无论是下肢骨折、关节置换(包括髋和膝关节)、还是肌肉或者韧带肌腱的手术,只要足部没有石膏之类的固定,都可以放心大胆地在手术麻醉消退之后就可以开始练习。当然,如果疼痛明显,可以先减少练习的时间和次数,或者先用很小的力量适应,再逐渐增加强度。
《史记·扁鹊仓公列传》曰:“人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。故病有六不治:骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并藏,气不定,四不治也;形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也。有此一者,则重难治也。”意思是,一般人所担忧的是担忧疾病多;而医生所担忧的,是担忧治病的方法少。有六种不易治的病人:骄横放纵不讲道理的,把身体看得轻而把财物看得重的,对衣服、食物不能调适的,气血错乱、脏气不安的,身体瘦弱不能用药的,迷信巫术不信医道的。 早在战国时期,名医扁鹊提出的“六不治”的行医准则,我以为对现在的医者和就医者都有参考价值。我们常常遇到一些病人,或骄恣不论于理,或轻身重财,或不能遵医嘱坚持治疗下去(尤其是一些慢性病患者需长期治疗的);在基层医院,往往还有“信巫不信医”的。如何对待这样的病人?不妨学学扁鹊的做法。 医学是一门探索性的科学,不管它多么先进,都有其未知的东西。记得学生时代老师告诉我们,医学发展到今天,人类在和疾病斗争的过程中,最终总是以人类的失败而告终。医生这个职业好像一开始就被赋予了一种悲壮的色彩,虽屡战屡败,却永不言弃,一代一代地奋斗不息。
踝扭伤俗称崴脚,是骨科急诊室里最常见的外伤,重则踝关节骨折,轻则韧带损伤,很多朋友扭伤后照X片一看没骨折就觉得没事了,殊不知,严重韧带损伤如果没有得到妥善处理,后果也是灾难性的,轻则遗留慢性疼痛,重则导致创伤性踝关节炎,远期需要做踝关节融合或者关节置换手术。当然,踝关节韧带损伤治疗起来也不是那么简单,很多患者踝扭伤后医生很重视,按骨折处理,给打了石膏,让一两个月不下地,其实目前对于踝关节韧带损伤,国际上比较一致的观点是保护下尽早负重,配合规范的功能康复。踝关节的康复训练,主要是围绕关节活动度训练、肌力训练、平衡训练这三个方面来进行的。专业的康复师会让患者做很多的康复训练,但是对于普通老百姓,怎么能用简单的方法也能达到较好的康复效果呢,下面教大家几招。辅助工具十分简单,只需要一卷弹力绷带或弹力带。当然,踝扭伤每个阶段锻炼的方法是不一样的,我们一般把踝扭伤分为三个阶段,①一周之内,②一周到一月,③一月到六月,每个阶段侧重点是不一样的。①第一阶段,一周之内,患者外踝处疼痛,肿胀,不敢下地行走。急性期的治疗原则用五个英文字母可以概括,PRICE治疗。P,protection保护,弹力绷带保持踝关节于轻度外翻位,有条件的可以用带气囊护踝支具固定。R,rest休息,尽量少下地,一直到疼痛能忍受方可逐渐增加下地时间。I,ice冰敷,冰块裹塑料袋敷于患处,每次20分钟,可以反复多次,直到入睡前,但要避免冻伤,维持局部温度10-15度即可,有条件可以用专用的冰袋。根据消肿情况,可以维持3-5天。C,compression加压,弹力绷带或气囊支具加压固定,对减少和消除肿胀很有好处。E,elevate抬高,患肢抬高,伤后3-5天尽量保持患肢抬高,坐位时与臀部同高,卧位时高于心脏即可,如老年人下肢供血有问题,则卧位保持与心脏同高即可。②第二阶段,1周-1月,这时候,肿胀会消退不少,如果戴护踝下地疼痛不明显的话,可以下地了,这时候可以开始做功能康复锻炼。一、关节活动度训练1、勾脚训练弹力绷带用力拉住前足,让踝关节尽量背伸超过90度,达到极限后维持10秒,每天100次。注:箭头方向即为用力方向2、踏椅训练正常侧脚站立在地面上,患侧脚放在床面上,使患侧的膝关节屈曲约90°,身体缓慢的前倾增加膝和踝的屈曲角度,直到患病腿的足跟有绷紧的感觉。此动作,需要患者能站立时才可以做,不要做的过早,以不产生疼痛为准。注:箭头方向即为用力方向,菱形标注肢体为患肢。二、腓骨肌肌力训练1、勾脚训练:坐位,腿伸直,脚尖上勾,略向外翻,达到极限后维持10秒,然后缓慢放松5秒,每日100次。2.抗阻力外展训练:坐位,把弹力带套在双脚上,受伤的脚向外上方拉弹力带达到极限,缓慢放松。注:箭头方向即为用力方向,菱形标注肢体为患肢。三、本体平衡觉训练:一般脚踝扭伤后,脚的本体平衡能力也会降低,这很容易造成踝关节的二次扭伤。当脚能够站立时,就可以开始平衡感训练。初级动作:受伤的脚单腿站立,保持平衡10-30秒,缓慢放下,每天15组,每组15次。高级动作:下面是不同难度的动作,每当一个动作可以坚持60秒时,就可以开始下个动作的练习;动作1、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手向两侧平举,双眼睁开;动作2、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手交叉抱胸,双眼睁开;动作3、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手向两侧平举,双眼闭上;动作4、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手交叉抱胸,双眼闭上;动作5、同动作1,但受伤的腿下蹲45°;动作6、同动作2,但受伤的腿下蹲45°;动作7、同动作3,但受伤的腿下蹲45°;动作8、同动作4,但受伤的腿下蹲45°;③一月到六月,轻中度韧带损伤到了第三阶段,经过规范的康复训练,一般都会明显恢复,走平路一般不会有明显的疼痛了,可以继续第二阶段的康复措施,三个月后可以开始练习慢跑。重度韧带损伤这时候还会有不适感,继续护踝保护,继续第二阶段康复措施,观察半年左右,如果症状完全消失,可以开始慢跑,如果仍遗留走长路后(30分钟)踝关节外侧疼痛不适,考虑恢复不良,据大宗病例统计,重度韧带损伤的患者有40%经过规范的康复训练后仍然不能完全恢复。需要咨询专业的足踝外科医生,有可能要用微创的手术方法进行韧带修复,以恢复正常的功能。